《难经》作为中医四大经典之一，以问答形式阐发《黄帝内经》的疑难要旨，其中第四十九难聚焦“正经自病”与“五邪所伤”的鉴别，为临床诊断提供了重要理论依据。本文结合原文、白话翻译及深度解析，全面探讨其核心思想与应用价值。
一、第四十九难完整原文
曰：有正经自病，有五邪所伤，何以别之？
然：经言忧愁思虑则伤心；形寒饮冷则伤肺；恚怒气逆，上而不下则伤肝；饮食劳倦则伤脾；久坐湿地，强力入水则伤肾。是正经之自病也。
何谓五邪？然：有中风，有伤暑，有饮食劳倦，有伤寒，有中湿。此之谓五邪。
假令心病，何以知中风得之？
然：其色当赤。何以言之？肝主色，自入为青，入心为赤，入脾为黄，入肺为白，入肾为黑。肝为心邪，故知当赤色。其病身热，胁下满痛，其脉浮大而弦。
何以知伤暑得之？
然：当恶焦臭。何以言之？心主臭，自入为焦臭，入脾为香臭，入肝为臊臭，入肾为腐臭，入肺为腥臭。故知心病伤暑得之，当恶焦臭。其病身热而烦，心痛，其脉浮大而散。
何以知饮食劳倦得之?
然:当喜苦味也。虚为不欲食，实为欲食。何以言之?脾主味。入肝为酸，入心为苦，入肺为辛，入肾为咸，自入为甘。故知脾邪入心为喜苦味也。其病身热而体重，嗜卧，四肢不收，其脉浮大而缓。
何以知伤寒得之?
然:当谵言妄语。何以言之?肺主声。人肝为呼，人心为言，入脾为歌，入肾为呻，自人为哭。故知肺邪入心为谵言妄语也。其病身热，洒洒恶寒，甚则喘咳，其脉浮大而涩。
何以知中湿得之?
然:当喜汗出不可止。何以言之?肾主湿。入肝为泣，人心为汗，入脾为液，入肺为涕，自入为唾。故知肾邪入心，为汗出不可止也。其病身热而小腹痛，足胫寒而逆，其脉沉濡而大。
此五邪之法也。
二、第四十九难白话译文
第四十九问:疾病的形成，有连属于正经的五脏自身患病的，也有由于五邪所伤的，怎样来加以区别呢?
答:医经上说，过度的忧愁思虑就会伤害心脏;形体受寒、饮食寒冷就会伤害肺脏;愤怒太过，引起气机上逆而不下行，就会伤肝;饮食不节、劳累过度就会伤脾;在潮湿的地方长期居住，或者强行用力后，又进入水中，就会伤害肾脏。这些就是连属于正经的五脏自身患病。
问:什么叫做五邪?
答:有伤于风的，有伤于暑的，有伤于饮食不节或劳累过度的，有伤于寒的，有伤于湿的。这些致病因素就叫做五邪。
问:如果心脏患病，通过什么来知道是因为伤风而得病呢?答:病人的面部应当显现红色。为什么这样说呢?因为颜色由肝脏所主，而风与肝木相通，所以可以通过五色的变化来了解五脏伤于风的情况。如果风邪侵犯肝本身，则表现为青色，侵袭心表现为赤色，侵袭脾表现为黄色，侵袭肺表现为白色，侵袭肾表现为黑色。因此，与肝相通的风邪侵袭心脏，应该知道表现为红色。同时在证候方面还可以出现全身发热、胁下胀满疼痛、脉象浮大而弦等。
问:通过什么知道是伤于暑而得病的呢?
答:病人应当厌恶焦煳的气味。为什么这样说呢?因为气味由心所主，暑与心火相通，所以可以通过气味的变化来了解五脏伤于暑的情况。如果暑邪侵犯心本身，则厌恶焦煳气，侵袭脾则厌恶香的气味，侵袭肝则厌恶臊的气味，侵袭肾则厌恶腐败气味，侵袭肺则厌恶腥的气味。所以心脏由伤暑而得病，应该知道病人厌恶焦煳的气味。同时在证候方面还可以出现全身发热、心烦、心痛、脉象浮大而散等。
问:通过什么知道是伤于饮食不节或劳累过度而得病的呢?
答:病人应当偏好苦味。虚证表现为不想吃东西，实证表现为仍要进食。为什么这样说呢?因为味道由脾所主，而饮食不节或劳累过度多先伤脾，然后波及它脏，所以可以通过对味的爱好方面来察知五脏受病的情况。病邪伤肝则偏好酸味，伤害心则偏好苦味，伤害肺则偏好辛辣味，伤害肾则偏好咸味，若伤害脾脏本身则偏好甜味。所以易于伤脾的病邪伤害了心脏，应该知道病人偏好苦味。同时在证候方面还可以出现全身发热、身体沉重、嗜卧、四肢疲乏无力、脉象浮大而缓等。
问:通过什么知道是伤于寒而得病的呢?
答:病人应当有胡言乱语的表现。为什么这样说呢?因为声音是由肺所主。寒邪侵袭肝表现为呼叫声，侵袭心表现为胡言乱语，侵袭脾表现为歌唱，侵袭肾表现为呻吟，寒邪伤害肺脏自身则表现为哭泣。所以，易于伤肺的病邪侵袭了心脏，应该知道表现为胡言乱语。同时在证候方面还可以出现全身发热、战栗怕冷，甚至喘咳、脉象浮大而涩等。
问:通过什么知道是伤于湿而得病的呢?
答:病人应当有汗出不止的表现。为什么这样说呢?因为水液由肾所主，而湿与肾相通，所以可以通过水液的变化来了解五脏伤于湿邪的情况。湿邪侵袭肝表现为易流眼泪，侵袭心表现为容易出汗，侵袭脾表现为容易流涎，侵袭肺表现为容易流鼻涕，侵袭肾脏自身则表现为容易流唾液。所以容易伤肾的病邪侵袭了心脏，应该知道表现为汗出不止。同时在证候方面还可以出现全身发热、小腹疼痛、足胫寒而逆冷、脉象沉濡而大等。
这就是诊断五邪所伤的方法。
三、第四十九难深度解析
1.“正经自病”与“五邪所伤”
本难所认为的“正经自病”包括两个方面:(1)与五脏相通的邪气引起本脏的损伤。所谓与五脏相通的邪气，即文中提到的“五邪”，风为肝邪，暑为心邪，饮食劳倦为脾邪，寒为肺邪，湿为肾邪，这种邪气侵犯称为“自入”，如形寒饮冷则伤肺、饮食劳倦则伤脾等。(2)也指其他邪气直接引起本脏的损伤。如忧愁思虑则伤心、恚怒气逆上而不下则伤肝等。
“五邪所伤”是指病邪由其他脏传变而来所引起的病变，其中包括了与邪气相通的脏器的损伤，以及传变受邪的脏器，即有两脏同时发病。如本难所例举的心受五邪所伤所表现的症候中，既有心本身的表现，又有与邪气相通脏器的表现。试从与肾相通的湿邪入侵于心来考察，除可见到汗出不止、身热、脉大等心病特征外，还可见到小腹疼痛、足胫寒而逆冷、脉象沉濡等肾病特征。
2.肺邪入心为谵言妄语
本难提到，心病伤寒，以谵言妄语为特征表现，其原因是肺邪入心。第58难明确指出伤寒有狭义和广义两种，而本难伤寒与风、暑、湿等并列，应该是狭义伤寒。从后世对伤寒的研究来看，出现谵言妄语，其病机多是寒邪入里，从阳明化热，或散漫于气分，或结热于胃肠，扰乱心神所致。此时只需清泄阳明盛热，如白虎汤、承气汤之类，则谵言妄语自己，如用犀角、牛黄等清心之法，反致偾事。
至于肺邪入心，而致谵言妄语，则多是温病的传变规律。温病由上焦下传，分顺传和逆传两途，顺传为常，逆传为变。顺传是病邪由上焦传人中焦，病势方张，邪热炽盛，是温病的中期或极期阶段，当然这种传变并非是必然的，如诊治及时，也可使病势顿挫，而不再发展。逆传是指由于失治，或由于误治，或由于病势嚣张等原因，上焦肺卫之邪不解，陷入心包，致机窍阻闭的传变规律。此时则当用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等以清心开窍，如有痰热胶固，可用菖蒲郁金汤①等以豁痰开窍，方为正治。
可见，《难经》虽然已比较明确地提出了“伤寒有五”的观点，但对温病、伤寒之间的不同规律认识还是粗浅的。
3.湿邪扰心喜汗出不可止
湿邪致病，易伤中焦脾胃。因此湿邪损害脾胃所致病证，每为临床医生所重视。但湿邪扰心，所致汗出不止，则常被忽视。
如《素问·病能论》中用泽泻、白术、麋衔三味治疗“酒风”②汗出如浴，就是湿邪扰心所致汗证的一个典型例子。明代著名医家张介宾注释说:“酒性本热，过饮而病，故令身热。湿热伤于筋，故解堕。湿热蒸于肤腠，故汗出如浴。汗多则卫虚，故恶风。卫虚则气泄，故少气。因酒得风而病，故曰酒风。”过饮酒浆，湿热内生，内扰心营，则汗出如浴。至于用药，张介宾说:“泽泻，味甘淡，性微寒，能渗利湿热。白术，味甘苦，气温，能补中燥湿止汗。麋衔，即薇衔，一名无心草，南人呼为吴风草，味苦平，微寒，主治风湿。十分者，倍之也。五分者，减半也。”三味配合，以治湿为主，分别从淡渗利湿、补中燥湿、祛风胜湿三个方向配伍，这是治疗湿扰心营、汗出不止最古老的一个记载。
又如汉代张仲景治疗风湿所致“脉浮、身重、汗出恶风”，在防己黄芪汤中用防己、白术祛风胜湿，消除内扰心营的湿邪，配合黄芪固表则风自散，汗自止。这是湿邪在表、内扰心营、肺卫不固所致的汗证。
近代名医何时希曾治疗一例“手足狂汗”的病人，平时小便极少，但又渴而引饮，饮水甚多。用防己、黄芪、白术、泽泻、茯苓为主方，加龙骨、牡蛎、麻黄根等治疗而愈。从其主证来看，饮水很多，但小便却又异常地少，水液代谢失衡，在体内不为润泽之职，反而异化为湿邪，内扰心脏，所以有“手足狂汗”的表现。何氏巧妙地采用祛湿之法，化用古方，而获佳效。
湿邪扰心所致汗证，有可能是湿邪的直接作用，也有可能首先引起其他器官的疾病，而后波及心脏。因此在诊治上，应具体分析，如肝胆湿热，扰心汗出，则宜清肝胆、利湿热，可用龙胆泻肝汤取效;如为脾胃湿热，扰心汗出，则应清中焦湿热，用黄连温胆汤等。临床以后者最为多见。
四、总结
《难经》第四十九难以简驭繁，通过“正经自病”与“五邪所伤”的对比，构建了内外病因的鉴别框架。其理论不仅丰富了中医诊断学，更在当代慢性病、亚健康调理中彰显价值。深入研读此篇，有助于临床精准辨证，提升疗效。